经常会在门诊或者病房问:田医生,我这个心肌缺血该怎么检查啊?又或者是患者拿了一堆检查结果给我看,问我有没有心肌缺血。那么,我们就来说说这个心肌缺血应该如何去检查。心肌缺血是心血管内科医生经常提及的概念。心肌缺血的原因是多样化的,有心源性因素,也有非心源性的因素。比如说,冠心病必然有心肌缺血,而心肌缺血不一定是冠心病。因为人体是一个多系统整合的机体,临床上我们也会遇到继发性的心肌缺血,比如熬夜、劳累、贫血、感染等等。首先是基本情况的判断,比如患者的年龄、性别、心率、血压、体温、呼吸等等情况来判断是否为心源性因素所引发,从而进行专科检查。有时候我会在门诊遇到一些年轻人,说自己心前区不舒服,拿着心电图报告来看病。详细咨询完基本情况,有的是因为熬夜、加班,有的是因为内分泌疾病比如甲状腺功能低下,有的是因为体质弱、长期血压偏低等等。这类患者心肌缺血有明显的原因,比较好治疗。更多的是一些病情比较复杂的患者,已经有明确的心血管危险因素比如吸烟、饮酒、高血脂、高血压等等,作为心内科医生,就要考虑是否有冠状动脉狭窄引发的心肌缺血了。那么,就要做如下筛查了:心电图检查:对于心肌缺血的诊断还是非常有参考价值的。但是需要注意的是,单纯凭一张心电图来判断是否有心肌缺血,其实是不够的,因为心脏电生理活动非常复杂,最重要的是看心电图的变化。临床上我们也会让某些患者做运动平板负荷试验,也就是在患者运动的过程描记心电图的动态变化,这也是医生判断病情的重要项目。这个时候就需要患者积极配合了。同样的道理,动态心电图则是普通心电图的升级版,有利于记录患者心电图的动态变化。所以,经常有时候我会跟患者说,您需要复查心电图以观察其变化,就是这个道理。心肌损伤标志物的检测:这里的标志物,包括我们常说的心肌酶谱,以及肌钙蛋白、B型尿钠肽等等心血管专科化验的指标。从这些指标中,医生是可以判断是否有心肌缺血甚至是更严重的心血管疾病。对于某些特定情况的患者,也需要复查心肌损伤标志物观察其变化。心脏超声:心脏超声报告里面的信息量很大,通俗来说,超声是为了看心脏的大体结构是否正常,看看其搏动是否正常。业务能量强的超声专家会报告出很多细致的指标供心内科医生参考,有利于判断患者的心脏功能的状况。从心超指标中也可以判断是否存在着心肌缺血的情况。有的心肌病变也会出现心肌缺血。冠状动脉造影:心内科医生经常说“造影”,就是指的经皮冠状动脉造影术,用导管从手腕血管慢慢送入心脏血管,局部注射显影剂后动态地观察血运情况,是判断冠脉病变的金标准。如果部分患者不愿意行有创检查,也可以做冠脉CT,但比起冠脉造影,因为是静态捕获扫描后通过计算机三维重建的血管状态,有时候会存在一些伪影的情况。 所以,一旦有心肌缺血的症状或者证据,一定立即到医院心内科进行专科筛查。作者简介:田心,男,博士,主治医师,毕业于空军军医大学(第四军医大学),熟悉冠心病、心律失常、心力衰竭、心肌病、高血压的中西医结合诊疗。现为国医大师雷忠义学术继承人,中国医师协会心血管内科医师分会会员,中国生理学会会员,研究方向为心脏内分泌及中药新药的心血管药理研究;主持省级课题1项,省级学会课题2项,参与多项国家自然科学基金以及省级课题,以第一作者或通讯作者发表SCI文章3篇,北大核心以及科技核心期刊共发表学术论文十余篇;主编《实用临床内科诊疗学》,参编《国医名师雷忠义临证菁华》、《雷忠义临证精华》。
1、 开始服药后的第一件事就是定期测量血压,根据血压水平调整用量使血压逐步恢复正常:高血压病患者到医院看了病以后,首先需要注意的第一条就是在刚开始服药的前一周每日定时测量血压,使血压控制的目标值是正常水平:120—130/70_80mmHg之间。而有的病人只注意按医生的嘱咐服药,忽略了血压的测量,天天服药不去测量血压。仅凭感觉,片面的认为只要服用降压药后,原来的头晕头痛消失后身体没有不舒服就是血压不高了。等到突然有一天感到头晕头痛不舒服,四肢发软无力也不去量血压,自认为是血压高了,就自己随意增加降压药量,结果头晕越来越重,没办法来找医生。说:大夫我服降压药无效,血压不降又升高了,引起了头痛头晕。而大夫一量血压,是血压降的太低了。而有的患者由于长期服用降压药而没有定期量血压,等到不舒服量血压时发现血压过低,感到恐惧,赶快减降压药,过一天仍发现血压过低没有恢复,又赶快停药以后怕血压过低就不敢再服降压药。以至于时间长了大概经过两三周血压又升高到原来的水平。这是因为药物在人体内的存在需要大概三周才能完全从体内排出,长期服用降压药过量的时候就是短时间把降压药完全停掉体内也有蓄积不会使血压马上升高。一旦停药到了一定的 时间2——3周以后药物在体内消失,降压效果不存在,血压就又恢复到原来的高水平状态。这样导致血压忽高忽地,不知道该不该服药而无所适从。那么该如何办呢?刚开始服用降压药的高血压病患者,在服药的前二周至少要每天测量一次血压。,然后根据血压的波动情况调整药量,大致经过三周的时间,就可以基本把血压控制到正常范围,然后就基本固定住这个药量不变坚持服用。有些高血压病患者性急,用药三天一看血压没降就以为是药物无效,想换药。这样是不对的,一个药至少要用三周后才能达到最佳效果,也就是说刚开始服用降压药的患者,血压在短时间虽然没有恢复正常,也不要加药或者是换另一种降压药,而是观察三周后,血压不正常偏高,再调整降压药。除非是高血压急症,一般不要在短时间内调换降压药物,坚持用够疗程。因为心内科大夫,开出的降压药,根据你目前的 血压水平,和以往服降压药后的血压水平开出的降压药,可以使患者的血压降到大致正常的水平。就是这样也需要根据血压水平进一步调整降压药用量而逐步恢复正常,因此开始服用降压药物,到血压恢复正常,有一个调整降压药物的时间过程。而有时候开出的降压药,很可能是因为你的血压过高而降不下来,则你的头晕,头痛症状就得不到改善。或者是降的过低,都会对你的身体不利,也会感到头晕头痛不舒服。特别是老年人,一般都伴有严重的动脉硬化,脑部血管的自我调节能力下降,在血压下降过程中不能很好的扩张增加脑血流量。如果血压降低过快,或者血压过低,容易发生脑缺血而诱发中风。因此要根据服药后的血压水平,血压到110/70mmHg的时候就该再医生的指导下减少降压药的用量。及时调整降压药量把血压控制在120-130/80-70mmHg的正常或更高的目标水平。综合现有临床证据,70岁以上者收缩压维持在不超过160mmHg的水平也能获益。如伴有糖尿病或肾衰,则把血压降到150mmHg以下。老年人常有所谓的“假性高血压(Pseudo-hypertension)”,这是指由于老年人血管硬化,肱动脉血管不容易被血压计袖带压缩,导致血压指数被错误地报高。如能意识到这一点,就能避免过度治疗此类病人。假如病人体检发现血压维持在“高水平”,使用多种药物也不能降到正常;仪器检测但是没有器官损坏迹象(包括心脏增厚扩大、肾功能不全、蛋白尿、视网膜出血等);测血压的时候给血压计充气,汞柱达到200/100mmHg左右再桡动脉还能触到脉搏的波动。而甚至因为用药过多而产生副作用。一旦有了这些迹象就得考虑存在“假性高血压”的可能。“白大衣”高血压在老年人身上也常见。基于如此,如果血压水平不完全肯定或病人服食药物后晕厥、低血压,那么就需要用24小时办公室外血压监测来评估病人的真实血压。65岁以上的 老年人血压可在150/90mmHg左右,能耐受的情况下可以再低,一旦发生头晕头昏,反应迟钝,听力下降,肢体无力等脑缺血症状应立即停止降压而用改善脑供血的药物进行治疗。这样经过三周左右的几次降压药量的调整血压就基本正常了,以后就基本是固定这个药量不要轻易变动。这时候配合中药汤剂可促使血压下降而且有利于血压的稳定,坚持长期用中药还可以使西药降压药逐渐减量。正常人体位变化也会有血压波动,一般是卧位、座位、立位相差10mmHg,超过20mmHg才是异常的,这种情况多见于老年人的体位性低血压。2、按时服每日一次的长效降压药,血压才会稳定:看完高血压后,应该遵医嘱,按时定量服用降压药物。可是有的人服用降压药物很随意,是想什么时候服就什么时候服,毫无规律,认为只要把降压药按大夫嘱咐的剂量服下去就可以了。这样是不对不的。人体的血压水平不仅需要降到常,而且还要保持节律正常。正常人的血压都是白天高,夜间降低。大致的节律是这样的:一般早上醒来较高,逐渐升高到上午10点左右达到一天的 最高峰。然后下降,血压在下午4点到6点左右,又会出现一个小幅度的升高,但是一般不会超过早上的血压水平。之后逐渐下降,直到午夜零时血压最低。而后血压逐渐升高到第二天,这样的节律是正常的叫“勺”型节律。因此服降压药需要在每日的血压高峰值的前面。最好是在早上6点到7点之间,服用每日一次的长效降压药。如果因经济条件用的是每日两次的降压药,第二次用药一般在下午的3点左右服用。如果服降压药不定时,不在较合理的时间内用降压药,就不符合人体的生物节律,会导致人体自身的血压波动节律紊乱,这样不利于人体的血压稳定。3、血压降的不好不是换药,是加另一种药:刚开始服降压药的高血压病患者朋友,如果用一种降压药后降低血压的效果的不理想,或者是不降,要着急,有的朋友服用降压药几天,一量血压没有正常就以为降压药无效,频繁的调换药物,其实这样是不对的。因为降压药物发挥最大效果是需要时间的,一个降压药物的降压效果,50%药效是在第一周发挥作用,也就是说服药后第一周降压效果最快,所以服降压药物后前一周每日需要测量一次血压,降压效果达到最大,一般需要四周。因此服用降压药物应该在用了四周以后血压不正常再考虑加降压药物。这时候如果是这个降压药已经达到了正常剂量,已经用了三周或四周足够的时间,就不要再增加了该药的剂量了。这时侯也不是停用该药而换用另一种降压药来代替原来的降压药,应该是在原来降压药的基础上增加另外第二种降压药物,效果不好再增加第三种药。因为一种降压药如果降压药已经用足量了,效果仍不好,就不要再增加药物剂量了。因为单纯在原来的基础上再加量,降压效果不仅不增大,而且副作用增加很多;这时候换另一种降压药,单独应用一种降压药效果还是和原来开始用的那一种降压药效果相差不大。因此有的病人把所有的降压药一个一个的换着用都换遍了,血压也还是降不下来就是这个原因。现在临床观察表明,降压药,一开始就应该是多种降压药少量联合应用,这样副作用少,效果好。而两类药配合在一起效果比但一种药加倍的效果大的多,而且副作用很小。现在研究发现治疗高血压病是多种降压药物小剂量联合用降压效果好,而副作用小,又不易产生耐药性。因此不要嫌大夫开的药品种多。需要注意的是,开始服降压药的患者,因为降压药发挥最大效果一般是在三周以后,因此不要刚用降压药没有几天血压不降就换药。二是要等应用降压药三周以后根据血压情况下降的不理想再找大夫加另一种降压药。而且还需要提醒患者注意的是如果一种降压药物用的很好,血压稳定在正常范围,又没有发现有副作用,不要道听途说,别人服什么药好,就换掉原来的降压药物,这样反而会导致血压不稳,有些人原来服用降压药物后血压很正常,一旦换药,中途换了几种降压药物效果都不好,又重新用原来的降压药物后,血压才能稳定。4、认真阅读说明书,每年定时体检:好多降压药都有程度不同的副作用,这些副作用只是在少数比例的病人们身上发生,不一定每个人都有。但是病人用了降压药,要注意这个药都有哪些副作用。留心有没有在自己身上发生。因为有的降压药的副作用不会发生严重的后果。如硝苯地平引起的头张头痛,停药后就消失了。倍他洛克导致的心动过缓,减量后就消失了。而有的降压药的副作用不能及时发现,会导致严重的后果,如卡托普利之类导致白血球减少。但是也不要因此对药物恐惧,只要在医生的指导下,长期服降压药的患者,每年定期体检,复查肝功能、肾功能和血脂、血糖,血、尿常规等看看身体有什么变化,及时调整药物,是不会产生什么严重后果的。5,血压偏低可以减少药量,但不能随便停药:高血压病患者长期服用降压药后,如果注意配合生活调整,血压会逐渐降低,(因为刚开始服降压药的高血压病患者,当经过两到三周的降压药剂量的调整后,血压基本正常后,剂量一般固定不变了。)因此长期应用降压药,每个月也要至少测量三次血压。一但发现血压异常,一天中的大部分时间安静状态下血压低到110/70mmHg就应该减量,具体如何办,就要及时到大夫哪里检查由大夫调整药物剂量。自己不要以为血压正常了就停药,高血压病很难治愈,大多数的病人几乎是终身服药。否则血压会反弹到原来的高血压水平,有的病人停用降压药后,甚至会出现比原来的血压更高,容易导致心脑血管病意外发生。有恢复原来服用的可以控制血压正常的药物剂量血压也不能恢复正常,必须用比以前更大的降压药量才能使血压恢复正常。6、血压波动大,应该排除生活中的 影响血压稳定的因素,而不要频繁的调整降压药的剂量:我在临床常常碰到这样的高血压病患者,见不得血压有一点点波动。一见血压升高就恐惧,马上频繁的加降压药,(其实就是血压稍微比平时高一些也不会出什么生命危险。)由于短时间加的降压药量太大,加药后血压又过低不舒服而不敢再按时服药,由于间断服用降压药物,又出现血压过高,这样反复血压高低波动过大,导致血压忽高忽低,无所是从。在不受外界刺激的情况下(例如剧烈运动,过急的情绪反应,饮酒以及高度的精神紧张)正常人一天中血压波动幅度在20—30mmHg,老年人的波动幅度更大一些,只要安静状态下血压正常就不要调整降压药的 药量。其实正常人的血压都有每天在波动,血压是个动态平衡,象潮水一样每天都有升高降低,不是固定不变的数值,而是在一定的范围内上下波动,我们量的血压是心平气和,安静休息半小时后的血压数值。因此生活中的饮酒(饮酒后短时间内脸红扩血管是暂时降低血压的,以后总的长期对人体的影响是升高血压。),情绪波动,精神紧张,劳累等因素都会导致血压升高。如果你长期服降压药血压控制的正常,偶然发现有暂时的因素导致的血压升高,如果不是太严重,可以不加药,先观察两三周,如果是持续升高,就要分析血压升高的原因,加以消除就可以使血压恢复正常;如果不能恢复正常,这时候不是先加降压药,而是应该检查身体,看是不是体内有新的病变影响血压不降,如血脂,血糖升高,肾功能不好等。如果是血压过高感到特别的不舒服,最好去医院找大夫调药,配合中药治疗即可改善症状,又不会导致血压过大的波动。 有时候自己量出的血压不是太准确,如果想变化调整降压药物的剂量还是找大夫确定。高血压对人体的损伤是个几十年的慢性过程,除非是血压突然过高,或者是有心脏病或者是体内有血管瘤,血压高会对人体造成意外。一般的血压即使有波动,稍高一点不会导致人体的严重损伤,因此不必过于害怕。7、注意季节变化:以及生活因素对血压的影响:一般来说夏天天气炎热,人体血管舒张,血压就降低,加之,夏天出汗多,人体盐分排出较多,水分减少,也会导致血压降低。长期服降压药的高血压患者都有这样的经验,春天过后,进入夏天就会发现血压逐渐降低,如果低于110/70mHg就可以在医生的指导下适当地减少降压药物的用量;而进入冬天后,因天气寒冷人体的交感神经兴奋,导致皮肤血管收缩,则会导致血压升高。如果血压在季节出现过大的变化就要找大夫调整降压药量,适时的增减降压药的用量,以维持血压在正常范围。生活中的吸烟,饮酒,劳累,情绪激动,精神紧张,失眠,缺乏锻炼,都是短期导致血压波动的因素,如果长期服降压药,血压一直稳定在正常范围,偶然发现血压有些升高后也不必立即加药。注意分析生活中导致血压高的原因后,加以消除,血压就能恢复正常。但是生活中的导致血压升高的因素如吸烟,饮酒,长期精神紧张过度劳累,情绪激动,心情不好难以稳定,失眠,缺乏锻炼,等长期得不到改善和控制,就会影响降压药的效果,从而导致血压难以恢复正常范围。8、注意配合其他预防心脑血管病危险因素药物的应用:治疗高血压病的目的就是预防心脑血管病(如偏瘫、心绞痛等)的发生,然而导致心脑血管的原因有多种,高血压病只是其中一个。象吸烟、肥胖特别是腹型肥胖、糖尿病、血脂高、动脉粥样硬化斑块、同型半胱酸升高等等,这些都是心脑血管病的危险因素,往往和高血压病同时伴生。在这样的情况下,仍有的患者以为高血压病只要服降压药就可以了,就不会得偏瘫、冠心病了。实际上这样是不行的,血压控制的再好,如果有以上因素而得不到治疗,仍有发生偏瘫,冠心病等心脑血管病的危险,因此要在大夫的指导下配合用药对这些危险因素都全面治疗,进行全面预防才能取得好的效果。例如通过颈动脉的彩超或者是眼底拍片发现有严重动脉硬化要配合降脂药,以及中药活血化瘀,化痰通络的药物。并且配合扩张血管,改善心脑供血的中、西药物。注意全面用药,才能很好的预防心脑血管病的发生。9、正确测量血压,才能保证血压平稳:好多病人在家里测血压方法不正确,量出的血压值就不准确,以此为依据调整降压药物会导致血压异常。如何正确的测量血压呢? 医院常用水银台式血压计(一般不用电子血压计).患者至少要先安静休息15分钟,充分暴露右臂,血压计放置于与心脏相平.肘上两横指处绑缚袖带,松紧以能放一指为适.手指触摸肘内侧能摸到肱动脉搏动,听诊器放于搏动处(不要塞入袖带中,也不要按压袖带).打开血压计阀门,水银柱处于0.关闭气囊阀门,气囊加压.边加压边听听诊器中有咚咚的声音.声音消失后再加压20mmHg.慢慢的放开气囊的开关,水银柱会下降,以每秒2mmHg的下降速度听咚咚的声音.第一声响处的水银柱数值为收缩压,最后声音消失处的数值为舒张压.应按上述方法再测一遍,两次数值的平均值为这一次的血压值。医院的血压计一般是每年有技术监督局校对一次,如果你是用电子血压计在家里测量,可以和医生的血压计对比,看有没有误差。附:患者在家庭自测血压:要去W$ e* K7 p0 r1)家庭血压监测需要选择合适的血压测量仪器,并进行血压测量知识与技能培训:使用经过验证的上臂式全自动或半自动电子血压计(BHS 和AAMI、ESH)。2) 家庭血压值一般低于诊室血压值,高血压的诊断标准为≥135/85mmHg,与诊室血压- 的140/90mmHg 相对应。测量方案:目前还没有一致方案。一般情况建议,每天早晨和晚上测量血压,每次测2-3 遍,取平均值;血压控制平稳者,可每周1 天测量血压。3)对初诊高血压或血压不稳定的高血压患者,建议连续家庭测量血压7 天(至少3 天),每天早晚各一)次,每次测量2-3 遍,取后6 天血压平均值作为参考值。& v- {3 U: B5 ?1 f! R6 N 4) 家庭血压适用于:一般高血压患者的血压监测;白大衣高血压识别;难治性高血压的鉴别;评价长时血压变异;辅助降压疗效评价;预测心血管风险及预后等。# g- Q& i" A/5) 最好能够详细记录每次测量血压的日期、时间以及所有血压读数,而不是只记录平均值。应尽可能向医生提供完整的血压记录。6)家庭血压监测是观察数日、数周甚至数月、数年间长期变异情况的可行方法,未来通过无线通讯与互联网为基础的远程控制系统将可实现血压的实时、数字化监测。3 O' UF- `2 I6 X, rO6 7) 对于精神高度焦虑患者,表现为对血压过度关注,对血压升高过分恐惧者,不建议自测血压。有些高血压病患者朋友,有这样的情况,平时的血压基本都正常,会因某种偶然情况导致血压暂时升高,如果在家里一感到不舒服,就马上量血压,这时候量出的血压往往偏高,以此血压来调整增加降压药量,就会导致血压过低。高血压病患者在家里量血压一是要注意,在心平气和,安静状态下休息半个小时后量血压,才是正常的血压。情绪激动,大量活动,饮酒等都会导致血压波动,测出的血压不是正常的血压,不能以此作为调整降压药剂量的依据。如果发现自己的血压很多时候都上下波动较大而血压水平不稳,应该尽量换用每日只需服用一次的长效降压药。短时因情绪导致的波动,休息后就会缓解。8) 如果是用水银柱式的血压计应注意(因容易造成汞外泄污染,而且操作复杂不适合家庭用,有些外国已经取缔使用):第一,将打开水银柱的开关,使血压计的水银柱放气后液平面恢复到0的位置。第二,测压前病人的准备。应在病人处于安静的状态时给病人量血压,保持精神放松,心情平静,情绪稳定。如果病人刚骑过自行车或刚上楼梯等等,就立即测血压,则会使血压读数升高。此时应让病人先休息10~15分钟,然后再量血压,并且需要注意,量血压五分钟前不能变换体位。同时,量血压前半小时不要吸烟、进食,不要憋尿,还要注意到紧张、焦虑、疼痛、疲劳、过冷、过热等情况都会影响血压,应尽量避免。第三,袖带应缠得松紧适当以能放一指为标准,袖带的下缘要在肘弯上两横指,听诊器的听头放置的部位要合适,应该放在上臂的肘弯上的偏内侧袖带的下缘,不要压在袖带内。被测肢体、心脏和血压计应在同一水平。然后充气,在听不到咚咚的心脏跳动的声音后,再充气使血压计的水银液平面上升20mmHg,然后放气,每次下降2mmHg,当气袖内的压力等于或稍低于收缩压时,听到第一个声音所对应的血压计读数值即为收缩压(俗称高压),在气袖内压力低于收缩压而高于舒张压的这段时间内,上臂肱动脉被阻断的血流开始恢复,继续放气,在气袖内压力低于收缩压而高于舒张压的这段时间内,心脏每收缩一次就可听到一次动脉搏动音。当袖带内压力等于或稍低于舒张压时,血流又复通畅,涡流消失,则声音突然减弱,很快消失,声音消失前最后一声动脉搏动音所对应的血压计读数值即为舒张压。听不到声音的时候,就是舒张压(低压)。第四,两上臂的血压是不相同的,应以右上壁的血压为准。如果两边相差二十毫米汞柱以上,是血管有问题,需要找医生检查。第五,每次量血压应量2~3遍,每遍间隔1~2分钟,每一遍测定后要将水银柱的水银放到刻度零后再重测,取其平均值作为本次的血压水平。王玉民大夫个人网站drwangyumin.haodf.com(此篇文章系本人原创,欢迎传阅,未经本人同意不得擅自转载)
申明:本文和任何组织机构(包括但不局限于医院、厂商、院校等)无任何利益关系文章目的:为患者临床用药决策提供有限的相对前沿的信息。随着辉瑞抗新冠新药Paxlovid的问世,美国医生已经具有一定的用药经验,而在今年10月,心血管专业杂志JACC在线刊登一篇综述文章,列举了Paxlovid(奈马特韦/利托那韦)和心血管药物之间相互作用的问题。具体如下:该文章的核心,会英文的患者能够读懂,我将此简而化之,列举如下,一目了然:抗血小板:安全:阿司匹林、普拉格雷、坎格瑞洛;禁忌:利伐沙班、替格瑞洛调脂:安全:普伐他汀、氟伐他汀、匹伐他汀、依折麦布、贝特类药物、PCSK9抑制剂(单抗类);禁忌:辛伐他汀、洛伐他汀抗心绞痛:美托洛尔、普萘洛尔、卡维地洛、阿替洛尔、艾司洛尔、各种硝酸酯类药物;禁忌:雷诺嗪降压:安全:氢氯噻嗪,普利类药物、坎地沙坦、奥美沙坦、替米沙坦抗心衰利尿剂:安全:托拉塞米、夫拉塞米、螺内酯禁忌:依普利酮抗心衰列净类:安全:达格列净、恩格列净、卡格列净抗心律失常:安全:索他洛尔禁忌:胺碘酮、氟卡尼、多非利特、决奈达隆、普罗帕酮、奎尼丁抗肺动脉高压:安全:安贝生坦、伊诺前列素、曲前列环素、依前列醇、赛莱西帕格禁忌:波生坦、马西替坦、西地那非、他达那非免疫调节:安全:强的松禁忌:秋水仙碱、环孢素、他克莫司、西罗莫司该综述抛转引玉,相信在以后会有更多的临床实践论证Paxlovid(奈马特韦/利托那韦)和心血管药物之间相互作用的问题,可能会出现更新更安全的抗新冠病毒的新药物。祝各位心血管患者身体健康!Reference:AbrahamS,NohriaA,NeilanTG,etal.CardiovascularDrugInteractionsWithNirmatrelvir/RitonavirinPatientsWithCOVID-19:JACCReviewTopicoftheWeek.JAmCollCardiol.2022;80(20):1912-1924.doi:10.1016/j.jacc.2022.08.800
急性心肌梗死是中老年人的高危病、常见病,多数发生在冠状动脉粥样硬化病变的基础上,是冠脉血流供给的持久性中断所导致的心肌细胞坏死引发的急性病症。少部分急性心梗患者可以无症状或不典型,尤其是老年人;有些患者通常无胸痛,而表现为上腹部、咽喉部甚至牙齿疼痛,或不明原因的头昏、肢冷、出汗、甚至晕厥等症状,应及时就医,大家一定要牢记:时间就是生命、时间就是心肌,黄金治疗时间为发病3-6小时之内。那么,急性胸痛患者应该如何尽快确诊呢?急性心肌梗死可根据典型的心电图演变,实验室检查,临床症状、冠脉造影四位一体综合进行诊断。1、临床症状:典型的临床症状是出现严重而持久的胸痛、胸闷,有时症状不典型,疼痛可以轻微或缺如,也可以为其他症状。请牢记30分钟以上的胸痛我们绝不能轻视。2、心电图:典型的急性心梗心电图为动态ST-T演变,超早期出现T波高耸,随之相应导联ST段抬高,随时间推移出现Q波或QS波。在冠状动脉闭塞后20-30分钟,受其供血的心肌已经坏死,此时心电图非特异性改变,如T波改变,此时心电图有助于早期诊断,而1-2小时后大部分心肌坏死,而有心电图典型改变,此时的心电图对诊断心梗最有意义。3、实验室检查:(心肌损伤标志物)①肌钙蛋白:肌钙蛋白I(cTnI)或肌钙蛋白T(cTnT) 4小时内升高,16-24小时达峰,3-4天恢复正常。肌钙蛋白起病3-4小时升高,cTnI在11-24小时达高峰,7-lO天恢复正常;cTnT在24-48小时达高峰,10-14天恢复正常,敏感性和特异性均很高。②心肌酶谱:当心肌损伤时,大量酶类会释放入血液中,主要以CK、AST、LDH组成的心肌酶谱,6-10小时升高,12、24、48小时达峰,3-4天、3-6天、1-2周恢复正常。它们并不对心肌完全特异,除了在急性心梗时显著升高外,还可见于肝病、肾病、恶性肿瘤等。心肌酶测定的诊断特异性相对较差,早期诊断灵敏度相对不高。 4、冠脉造影:为急性心梗诊断的金指标。有介入条件的医院建议首选冠脉造影,及时诊断并尽快治疗,为患者赢取时间,时间就是生命。 急性心肌梗死根据典型的临床表现,特征性的心电图改变,以及实验室检查,诊断非常明确,自开展再灌注治疗(即药物溶栓,冠状动脉腔介入治疗)以来,争取早诊断、早治疗以取得最佳治疗效果,患者如果来院就诊早,心电图可发现超急性期高尖T波或明显ST段抬高,应用硝酸酯类药物后ST段不下降,排除一过性冠状动脉痉挛,虽然心肌损伤标志物尚未升高,即可进行再灌注治疗,开通”罪犯”血管,不必等待实验室检查以免贻误病情,近年来,青中年人罹患急性心梗有上升趋势,并且起病急,亦应警惕该病的发生。
血脂是血中所含脂质的总称,其中主要包括胆固醇和甘油三酯。胆固醇和甘油三酯都是不溶于水的。胆固醇、甘油三酯、磷脂和蛋白质组合在一起,形成溶于水的复合物,叫脂蛋白。脂蛋白中所含蛋白的种类和数目、胆固醇和甘油三酯的多少决定其重量。血液中的脂蛋白也有不同。----密度高、颗粒小的部份为高密度脂蛋白,----密度低、颗粒稍大的一部份称为低密度脂蛋白。血脂是有害的物质吗?一定范围内的血脂非但无害,而是人体所必需的基本物质。血脂在维持人体生理活动中发挥重要作用。消耗和转化维持相对平衡,所以人体血脂含量基本保持稳定。 血脂升高可能引发心脑血管疾病,过低的甘油三酯和胆固醇见于一些慢性消耗性疾病的晚期。所以血脂并非越低越好。若已发现高血脂,要科学对待,咨询医生、合理治疗,并做到定期复查。 检查血脂我该注意些什么?①40岁以上应每一年检查一次血脂。②有心脏病史、各种其他心脑血管疾病、体型肥胖、嗜烟、酗酒、生活无规律、或慢性消耗性疾病患者,应定期检查血脂。③检测空腹血脂,一定要抽取空腹12小时以上的静脉血。 ④采血前维持原来规则的饮食,并保持体重恒定。 ⑤在生理和病理状态比较稳定的情况下进行化验。4~6周内应无急性病发作。 ⑥检查时不要服用某些药物。避孕药、某些降血压药物等可影响血脂水平,导致检验的误差。⑦调脂疗效评价的患者遵循原来的用药用药者组- 管疾病。治疗方案即刻,不必刻意调整时间和用量。化验单出来了,我该怎么解读?血脂升高只有通过血脂化验才知道。血脂项目多由其英文缩写表示, (1)TC: 总胆固醇的英文缩写, 代表血中所有的胆固醇。 (2)TG: 甘油三酯英文的缩写,代表血中所有甘油三酯的含量。 (3)LDL-C: 低密度脂蛋白-胆固醇的英文缩写。低密度脂蛋白是含有多种成分的复合体, 医学上要测定其所有成分的含量比较困难, 故使用他所含的胆固醇成分作为代表,来反映血中低密度脂蛋白的浓度。低密度脂蛋白中含有较高的胆固醇,因此是一项目前最受重视的血脂指标。 (4)HDL-C: 高密度脂蛋白-胆固醇的英文缩写,反映血中高密度脂蛋白的浓度。高密度脂蛋白是一项比较特殊的指标,它升高是一件好事,而过低则会增加心血管病的危险性。 (5)Lp(a):这是脂蛋白a,Lp(a)升高有可能会增加冠心病的危险性。化验单上还有很多正常值,血脂化验单上的正常值是相对的,对于指导临床治疗仅供参考。临床医生主要是根据每个患者的具体情况来决定降脂治疗方案。 PS:哪些食物可以降低血脂?w大豆:含人体必需八种氨基酸、多种维生素及微量元素,可降低血中胆固醇 w黄瓜:黄瓜中含有细纤维,促进肠道腐败物质排泄和降低胆固醇。 w黄瓜中含有的丙醇二酸,有明显降血脂作用。 w大蒜:含有挥发性辣味素,可清除积存在血管中的脂肪,有明显的降低胆固醇的作用洋葱:含有三烯丙基二硫化物及硫氨基酸,有良好的降血脂作用。 w生姜:含有油树脂。可抑制人体对胆固醇的吸收 w蜜桔:加速胆固醇的转化,降低胆固醇和血脂含量。 w香菇、黑木耳:能明显降低血清胆固醇、甘油三酯及低密度脂蛋白水平,经常食用可望使体内高密度脂蛋白增加。w冬瓜:经常食用冬瓜,能去除身体内多余的脂肪和水分,起到减肥作用。w胡萝卜:富含果胶酸钙,它能与胆汁酸结合后从大便中排出。身体要产生胆汁酸势必会动用血液中的胆固醇,从而促使血液中胆固醇的水平降低。w空心菜:能降低胆固醇、甘油三脂,并能提高微血管弹性,w茄子:富含维生素P,能够增强细胞粘着力,降低血胆固醇,提高微血管弹性,。此外,山楂、甲鱼、玉米、海藻等均有降低血胆固醇作用。
心肾综合征的重点是预防和治疗慢性肾衰,而终末期心衰的病人多发生此问题,临床上非常棘手。现在来探讨一下治疗心肾综合征中常用的几个药物。1.利尿剂不少临床证据证实大量的利尿剂与死亡率呈正相关,这刚好是慢性肾衰的预后差的结果而不是原因。其实大剂量的利尿剂有效利尿可以改善肾功能(襻利尿剂与噻嗪类利尿剂用),并给予正性肌力药物多巴胺为利尿剂的药效保驾护航。2.β受体阻滞剂临床上应用β受体阻滞剂能减慢心率,而有效增加相对心输出量,代偿性地增加肾脏的有效灌注量,相对而言β受体阻滞剂一般不会加速肾功能的恶化。3.RAAS拮抗药ACEI可以逆转左室肥厚,改善左室功能,减少糖尿病蛋白尿,可以延缓心衰的进程。但是同样会面临一些问题:重度心衰患者应用此药后会有肌酐的升高。应用ACEI类药物注意监测血钾。但停用此药会加重病情恶化。循证医学证据支持中度肾衰中应用ACEI可以延长患者生存时间。4.促红素EPO的应用已拓展到营养不良以及肿瘤引发的贫血等等。外源性的EPO可以显著降低心肾联合损伤,改善生存质量。血红蛋白的升高有利于心功能的恢复。其增加循环中红细胞生成,增加灌注中的氧含量,影响了肾脏组织重塑和纤维化进程,改善心衰的活动耐力。EPO还具有抗凋亡、调节炎性反应、抗氧化、促血管新生等多方面的作用,其生物学效应得到了许多研究的证实。然而目前对于心衰的理想血红蛋白水平缺乏统一认识。5.NPs家族衍生药物(脑利纳肽)其扩血管、利尿、排钠的作用已被心内科广泛应用于重度心衰的患者,但其改善GFR的作用一直存在争议。至少可以肯定的是,对预防慢性肾衰是存在积极作用的。随着诊疗水平的提高,慢性心衰的生存时间逐渐延长,心肾综合征患者会越来越多,此问题将越来越受到广泛关注。
冠状动脉支架植入术是目前治疗急性心肌梗死比较理想的疗法,效果明显,一般术后三天即可出院。但术后应当坚持服药,并定期复查。具体注意事项如下:冠脉内支架植入术后,最关键的是防止支架内血栓与支架内再狭窄,防止新的动脉斑块形成或加重。1、积极预防冠心病的危险因素:冠心病的危险因素包括吸烟、高血压、高血脂、糖尿病、体重、年龄(年龄>55岁)、缺乏体力活动、遗传因素等,除了年龄与遗传因素外,其他因素其实均可控制或避免。支架术后患者应坚持。2、坚持口服抗凝药物:支架手术后,需要坚持规律服药,如果发生不良症状,如出血、乏力等,应及时到医院检查。常用药物如阿司匹林肠溶片:100mg/天,抗血小板用。原则上终生服用,副作用主要是胃肠道反应,表现为胃部不适、返酸、黑便等,如出现上述情况应及时咨询医生。氯吡格雷:75mg/天,抗血小板用。至少服药一年,停药应该减量后停掉,不应突然停药。服药后一个月应注意复查一次血常规。如有出血不止(如刷牙时牙出血)等情况应及时咨询医生。3、他汀类药物:如辛伐他汀、阿托伐他汀等,为调脂药物。因可稳定血管内皮细胞,防止粥样斑块进展 或减轻斑块狭窄程度,应长期服用。4、中医药:中医中药在改善症状,提高生活质量,延缓病情进展,预防冠脉再狭窄等方面能发挥较好的作用。可以在医师指导下辩证用药,包括中成药和汤剂。5、要定期复查。定期检测血压是否稳定、血糖是否正常、血脂是否正常等情况。应坚持药物和饮食控制,使其达到正常值,以预防冠心病的复发。由原发病的患者应积极治疗原发病,若原发病得不到很好的控制,就会成为患者疾病复发的主要原因,应积极采取措施治6、改变生活方式:作息有规律,根据自己的实际情况进行锻炼,如散步,做广播体操等。注意饮食清淡,多吃富含维生素C的水果和绿色蔬菜。注意控制自己的情绪,保持乐观的生活态度。此外,由于支架是非常细小轻盈的不锈钢合金,不会有电磁干扰,因此乘坐飞机是安全的。胸闷、胸痛是病情复发的危险信号。若介入后一个月内出现此症状,要考虑有否血栓形成。半年内出现胸闷、胸痛,尤其是与以前发病时的症状相似,应高度怀疑发生了再狭窄,一旦出现这类症状,患者需再次入院复查冠脉造影。